Référent

Vous désirez référer un.e de vos patient.e.s ou un.e de vos étudiant.e.s ?

Remplissez notre formulaire de référencement et nous prendrons contact avec la personne dans les plus brefs délais.

Votre prénom

Votre nom de famille

Courriel (pour les professionnels de la santé, si vous désirez recevoir le rapport par courriel)

Date (AAAA-MM-JJ)

Prénom et nom de famille patient.e

Date de naissance patient.e (AAAA-MM-JJ)

Numéro de téléphone patient.e

Informations sur la requête

SVP faire parvenir tout fichier à l’adresse suivante : a.martel.ortho.chant@gmail.com